小中風的處理原則

這是run神內最後一天
CR學長跟我們收作業時教導我們的
中風族群廣大
我想大家以後的行醫過程一定會遇到
所以把處理原則整理出來
希望對大家有所助益

病人來到急診
由history taking,symptoms/signs,PE&NE強烈懷疑是stroke
尤其是ischemic stroke(我想要能比較確定應該也是要照CT看看有沒有出血)
接下來的management如下
1.Vital sign monitor
BP控制十分重要,hemorrhagic和ischemic sroke的BP控制範圍不大相同.
ischemic stroke的BP必須控制在220/130mmHg以下,但也不能太低,
因為要維持brain tissue的perfusion.
若超過則用Trandate(Labetalol:alpha-&beta-blocker,我的印象中,
preeclampsia的孕婦也可用此藥物降壓?)
每次給10mg,若15mins後仍未降到理想值內,再給10mg,持續到BP降到理想值內.
2.若由病史確定病人的ischemic stroke是在3hrs內發生的,即可給予IV tPA
來reverse stroke,劑量為0.9mg/kg(注射速度怎麼給我沒記下來,我查到再補充吧!)
而注射前,必須確定病人的血壓控制在185/110mmHg以下,
避免reverse成hemorrhagic stroke冏
而降壓原則為給Trandate10mg,15mins後仍未到達理想值則再給一次Trandate10mg,
給了兩次都還沒降到理想值,則此病人便不適合注射tPA了.
3.給予口服Aspirin(Bokey),對於ischemic stroke而言具有secondary prevetion的效果,
即避免二次中風的發生,根據研究顯示(哪個研究呢?若有科學精神應該要找出來),
劑量在50~375mg皆有效且效果差不多,台灣慣用給一顆100mg Aspirin.
要注意的是病人若有peptic ulcer的tendency,就要改用Clopidogrel(Pravix),
不然病人到時吐血給你看......
4.狀況stable之後就由急診轉上病房,此時給予IVF可加強病人的circulation.
5.找病人發生stroke的risk factor:
(1)抽血看有沒有三高(高血糖,高血脂,高血壓等等)
(2)頸動脈超音波評估血管硬化狹窄的程度
(3)若病人有heart disaeases的病史,如atrial fibrillation,
要安排transesophageal echocardiography(TEE),因為其thrombus多在left atrium產生,
經食道超音波看得最清楚(解剖學忘記的快去翻一下Netter).
(4)酒精到底是不是risk factor呢?以1份酒=12g酒精來計算,
女生>2份/天&男生>5份/天,則為hemorrhagic stroke的risk factor;
若酒精量少於上述標準,則有助於預防ischemic stroke.
6.復健(以下是復健科常用的分期,國考常考stage1~3,務必記一下囉!)
中風病人的運動機能分期(Brunnstrom stage)
1弛緩期(Flaccid stage)
2痙攣期(Spastic stage)
3協同運動期(Synergy stage)
4協同動作分離期
5協同動作相對獨立期
6趨近正常期
復健科康峻宏老師有提到說,第一次小中風的病人若好好做復健,
通常可以恢復到stage6.由此可見要多鼓勵病人好好做復健啊!

恩,大概就這樣了,若有什麼要補充的或寫錯的地方,可以留言一下囉!謝謝大家:)

住院病人的Order

之前run萬芳眼科時
遇到的CR學長之前在馬偕內科做到R2
所以他和我們分享怎麼開住院病人的Order
在此整理一下
讓我自己有個概念
也讓版友們有所受益

01.On the service of Dr.XXX(Admission)
02.Impression:(1)...(2)...(3)...(Diagosis)
03.Condition:critical(或其他形容詞)
04.Vital sign
05.Activity limition(可以獨立行動或需要坐輪椅等等)
06.Allergies(過敏的藥物不要亂開啊)
07.Nursing instructions
08.Diet(ex:DM diet,HTN必須限鹽,Heart Failure必須限水等等)
09.IV
10.Sedatives
11.Medications
12.Laboratory tests and image studies

切記每個active problem必須有其對應的plan且要有條理地排列
有一個口訣方便大家記憶:ADC VAAN DISML
其實華盛頓蠻牛第一頁就有詳述了
有興趣的人可以翻來看看
對於以後當intern時primary care病人很有幫助的

上禮拜大病一場
昨天看醫生吃藥後好多了
明天要開始好好努力了

補記2009/02/11:流感

看來
我打的流感疫苗沒幫到我
這禮拜
我天天昏睡 全身酸痛 一直打噴嚏 一直流鼻水 然後又一直鼻塞
搞得我生不如死
好不容易run到我最喜歡的神內 居然就生病了
不過 我還是好喜歡神內喔(尤其有一位NS的學長一直說很欣賞我 還把我畫的圖裱框orz)
怎麼辦 也無法放棄內科
老實說 也許是一顆好勝或愛挑戰的心在作祟 才會選一些要唸一堆書的科
不過 還有一段時間可以好好思考一下 我還是早點睡 趕快把病養好

補記2009/02/05:巧克力男孩

他喜歡吃巧克力,細心體貼,但我們相遇在不對的時間點.我們認識四年多,在他會傷心的時候,在需要許多力氣的攀岩場.

夜半時分,我們坐在街角的車子裡,只是聊天,一切都明白了.我開始懂得怎麼面對,雖然心裡還是會難過,要相信自己一切都會過的 都會的.

最開心的時光,莫過於討論起社團裡的學弟和未來的夢想(我一定要去實現);最搞笑的就是想像某些情節(有點蠢 還是別說出口好).凌晨三點回到家,也許因為太興奮或太悲傷,我又失眠了orz 要去唸書了 今天下午要PBL.

補記2009/02/07:游泳池男孩

先說說我為何叫他"游泳池男孩"好了
對他的第一個記憶是他跑來問我考救生員執照的情形
後來他參加了學校水服隊舉辦的救生員訓練
還在學校游泳池站救生員站了幾年

人與人的認識
往往是其中一方選擇靠近另一方
而他就是自行選擇靠近我的其中一個人
但我明白是因為那個彼此心照不宣的秘密
然後呢
往往在某個長假前
他會跑來問我想做些什麼事
又在那些個長假後
跑來問我實踐了哪些
我們是在分享彼此的旅行經驗與生活感受而漸漸靠近的

今晚
我們在國泰附近的麥當勞聊了兩個多小時
原來 每個人都有自己的人生歷練要度過
希望我們都能好好過日子

這週末要把台大course志願序和近期讀書計畫排出來
最重要的是要唸一下NE
免得下禮拜到神內被電得亮晶晶
還要記得約人看電影(煦晴介紹我去看"沒有耳朵的兔子")
下禮拜有一晚要辦行後會 必須盡早聯絡 因為參加者眾
下下禮拜還有鼻頭角之旅
嗯嗯 最近有點玩太多 要收點心 唸點書囉
加油

補記2009/02/02:歸來

剛剛還在台中吃火鍋,剛剛從中港轉運站殺回台北,剛剛把四天沒洗的身體洗乾淨,剛剛把行囊收拾好,剛剛整理著照片,然後上傳.然而關於台14和台14甲公路的回憶太飽滿(埔里,魚池日月潭,霧社,奧萬大,清境農場,春陽部落,廬山,許多登山口...),一時無法理得清楚,還是先放著吧!

前天在奇萊南峰上數著那些登過或嚮往去攀登的群山們(不知群山是否還記得我),和大家分享著過往的美好記憶與美麗風景(但其實也有極其悲慘的,例如有人高山症或縱走七天,天天在雨中搭帳篷).今早六點在中央山脈的能高鞍部看日出(所以凌晨五點就從天池山莊摸黑出發,我快冷死了),然後在"光被八表"碑煮早餐等著續走能高安東軍的八個學弟妹們,我們唱著"朋友","分享"和"吻別"(最後一首是搞笑)
送他們前往能高主山,在那一瞬間,我突然意識到大學時代的某些事物已然走到盡頭而顯得有點感傷,不過人生就是這樣,每個階段都有一些東西離開,然後有一些東西進入,這些東西包括人啊 事啊 物啊 挑戰啊 等等,所以也不必為此感到憂傷(但我還是一時無法釋懷的).

該去睡了 明早八點要到醫院報到去