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2009年2月28日 星期六

精神科推薦書單

run精神科時
發現兩本好書
在此推薦給大家
我覺得不走精神科的人也可以看看的
畢竟不管走哪一科
並非所有的疾病都是用藥物用手術就可以解決的
"有時候必須散發一些說話的力量,讓藥物的使用量減少"
(這是市療邱震寰醫師說的,跟他的門診讓我感受到所謂治療的藝術)

1.精神醫學的第一堂課-面談技巧
不只教你/妳如何跟病人面談,還有一些常見的精神疾病的介紹與診斷準則,對於準備國考頗有幫助.
北醫圖書館可以借到這本喔!
2.心身醫學與心理治療
不論是內科或精神科疾病,都有心理治療發揮的空間.
內容包括認知行為治療,家族治療等等
以下簡介一下我在morning meeting聽到的簡單概念
認知行為治療即cognitive behavior therapy,簡稱CBT
第一步:自我觀察->第二步:破除迷思,尋找另外的出路
最重要的是病人要有願意接受治療的動機,而帶著情緒的認知行為治療才有效
家族治療則包含以下四個重要元素
1.把症狀化為關係,以症狀呈現出問題
2.探討關係議題的來源,探討時,每個人都要被重視
3.如何解決目前的問題,有無另外的可能性
4.嘗試練習新的方式
有興趣的人可以去合記買,我看過了,定價350,學生可能可以再打個折吧!

令人討厭的松子的一生


但是,要是世上真有神就應該像姑姑這樣,取悅別人可以讓人打起精神可以愛人但是她自己卻總是渾身是傷,總是孤獨……
-阿笙<令人討厭的松子的一生>
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好久以前
就想看這部片子了
終於在昨天從學校圖書館借到
看完後
居然傷心地流淚了
女主角松子勇於追求愛
但總是傷痕累累
電影一直存在著喧鬧繽紛的基調
更凸顯那一份不為人知的悲傷與寂寞
大推薦

我在市療的日子

最右邊是4D病房的阿長,很照顧我們的
由左而右分別是
4D病房主治陳俊澤醫師(有品味的型男)
市療精神科R4廖訓毅醫師(我的851直屬)
市療精神科R2陳正哲醫師
長志和我

臺北市立療養院 簡稱市療
1969年成立
現改名為臺北市立聯合醫院松德院區

以後要是沒走精神科的話
其實大概也沒機會去市療工作或參加什麼學術活動之類的吧
雖然對精神科也有興趣


但總覺得那是一門和在學校裡學習的差別很大
當了住院醫師好像必須重頭開始
所以從沒列入考慮
老實說
這兩個禮拜
大概是我當clerk以來最快樂的時光吧
因為市療就在象山山坡上
從病房的醫師室看出去就可以看到隨風搖擺的樹木
週邊也不像大部分的醫院
很多吃飯或賣醫療器材的店
因此 更顯現一份寧靜的氛圍
也讓我覺得天天像是去郊遊一樣
這兩週以來
參加許多學術活動
包括每天早上的morning meeting
禮拜五下午兩小時的case conference
病房的team meeting和團體心理治療
聽到cognitve behavior therapy(CBT),聽到家族治療,聽到……
也聽到病人說起被社會歧視的不平 說起他們的脆弱
(事實上 我並不覺得他們脆弱 反而是十分堅強的)
收穫很多


而在病房和門診也有幾個印象十分深刻的病人
1.高**,34y/o single jobless female,Schizophrenia paranoid type
是一個很孝順的人,一直說要趕快出院工作,讓父母親安心,還要照顧患Parkinson’s disease的父親.
2.林**,23y/o single feamle,Bipolar I disorder manic episode
脾氣暴躁,會大聲怒罵醫生 護士和其他病友,poor insight.但她說我很親切,看起來很開朗,以後會是個好醫師的,謝謝她的鼓舞:)
3.高**,47y/o single jobless male,Bipolar I disorder manic episode
依然是脾氣暴躁,家中除了老父老母,只有一個已出嫁的姊姊,長期以來皆由姊姊提供經濟支援和每日探望父母親(父親行動不便,母親有Alzheimer’s disease).
4.宋**,33y/o single jobless female,Schizophrenia
中度聽和肢障,由罹患paranoid type Schizophrenia的姊姊陪同來看病,3年前開始認為藝人張棟樑為自己的男朋友而被診斷,年初開始有自言自語的情形發生.高中時曾被強暴,也被自己的繼父強暴過.
我和他們就這樣相遇而又分開了,即使以後偶然相遇,我們還會想起彼此嗎?

2009年2月24日 星期二

今天參加市療4D病房的職能治療


今天
懷抱著興奮的心情
到市療B1參加4D病房的職能治療
是利用彩色紙
剪貼拼出一隻水族箱中的魚兒
長志 殿和和我 玩得不亦樂乎
好像回到小時候的美勞課喔
右邊是我的作品
怎樣呢?


其實在市療無論是參加meeting或和病人聊天
都有一些收穫和感觸
答應韻芝要趕快寫上來的
等週末吧
比較有時間和閒情逸致囉!

2009年2月23日 星期一

Pravix(clopidogrel)


唸paper的小筆記而已
沒什麼

Genetic Determinants of Response to Clopidogrel and Cardiovascular Events
N Engl J Med 2009;360:363-75.

可以預防recurrence of atherothrombotic events的藥物有
1.clopidogrel
2.aspirin
3.statin
4.ACEI
5.beta-blocker

附上一張clopidogrel的代謝和作用圖

2009年2月15日 星期日

小中風的處理原則

這是run神內最後一天
CR學長跟我們收作業時教導我們的
中風族群廣大
我想大家以後的行醫過程一定會遇到
所以把處理原則整理出來
希望對大家有所助益

病人來到急診
由history taking,symptoms/signs,PE&NE強烈懷疑是stroke
尤其是ischemic stroke(我想要能比較確定應該也是要照CT看看有沒有出血)
接下來的management如下
1.Vital sign monitor
BP控制十分重要,hemorrhagic和ischemic sroke的BP控制範圍不大相同.
ischemic stroke的BP必須控制在220/130mmHg以下,但也不能太低,
因為要維持brain tissue的perfusion.
若超過則用Trandate(Labetalol:alpha-&beta-blocker,我的印象中,
preeclampsia的孕婦也可用此藥物降壓?)
每次給10mg,若15mins後仍未降到理想值內,再給10mg,持續到BP降到理想值內.
2.若由病史確定病人的ischemic stroke是在3hrs內發生的,即可給予IV tPA
來reverse stroke,劑量為0.9mg/kg(注射速度怎麼給我沒記下來,我查到再補充吧!)
而注射前,必須確定病人的血壓控制在185/110mmHg以下,
避免reverse成hemorrhagic stroke冏
而降壓原則為給Trandate10mg,15mins後仍未到達理想值則再給一次Trandate10mg,
給了兩次都還沒降到理想值,則此病人便不適合注射tPA了.
3.給予口服Aspirin(Bokey),對於ischemic stroke而言具有secondary prevetion的效果,
即避免二次中風的發生,根據研究顯示(哪個研究呢?若有科學精神應該要找出來),
劑量在50~375mg皆有效且效果差不多,台灣慣用給一顆100mg Aspirin.
要注意的是病人若有peptic ulcer的tendency,就要改用Clopidogrel(Pravix),
不然病人到時吐血給你看......
4.狀況stable之後就由急診轉上病房,此時給予IVF可加強病人的circulation.
5.找病人發生stroke的risk factor:
(1)抽血看有沒有三高(高血糖,高血脂,高血壓等等)
(2)頸動脈超音波評估血管硬化狹窄的程度
(3)若病人有heart disaeases的病史,如atrial fibrillation,
要安排transesophageal echocardiography(TEE),因為其thrombus多在left atrium產生,
經食道超音波看得最清楚(解剖學忘記的快去翻一下Netter).
(4)酒精到底是不是risk factor呢?以1份酒=12g酒精來計算,
女生>2份/天&男生>5份/天,則為hemorrhagic stroke的risk factor;
若酒精量少於上述標準,則有助於預防ischemic stroke.
6.復健(以下是復健科常用的分期,國考常考stage1~3,務必記一下囉!)
中風病人的運動機能分期(Brunnstrom stage)
1弛緩期(Flaccid stage)
2痙攣期(Spastic stage)
3協同運動期(Synergy stage)
4協同動作分離期
5協同動作相對獨立期
6趨近正常期
復健科康峻宏老師有提到說,第一次小中風的病人若好好做復健,
通常可以恢復到stage6.由此可見要多鼓勵病人好好做復健啊!

恩,大概就這樣了,若有什麼要補充的或寫錯的地方,可以留言一下囉!謝謝大家:)

住院病人的Order

之前run萬芳眼科時
遇到的CR學長之前在馬偕內科做到R2
所以他和我們分享怎麼開住院病人的Order
在此整理一下
讓我自己有個概念
也讓版友們有所受益

01.On the service of Dr.XXX(Admission)
02.Impression:(1)...(2)...(3)...(Diagosis)
03.Condition:critical(或其他形容詞)
04.Vital sign
05.Activity limition(可以獨立行動或需要坐輪椅等等)
06.Allergies(過敏的藥物不要亂開啊)
07.Nursing instructions
08.Diet(ex:DM diet,HTN必須限鹽,Heart Failure必須限水等等)
09.IV
10.Sedatives
11.Medications
12.Laboratory tests and image studies

切記每個active problem必須有其對應的plan且要有條理地排列
有一個口訣方便大家記憶:ADC VAAN DISML
其實華盛頓蠻牛第一頁就有詳述了
有興趣的人可以翻來看看
對於以後當intern時primary care病人很有幫助的

上禮拜大病一場
昨天看醫生吃藥後好多了
明天要開始好好努力了

補記2009/02/11:流感

看來
我打的流感疫苗沒幫到我
這禮拜
我天天昏睡 全身酸痛 一直打噴嚏 一直流鼻水 然後又一直鼻塞
搞得我生不如死
好不容易run到我最喜歡的神內 居然就生病了
不過 我還是好喜歡神內喔(尤其有一位NS的學長一直說很欣賞我 還把我畫的圖裱框orz)
怎麼辦 也無法放棄內科
老實說 也許是一顆好勝或愛挑戰的心在作祟 才會選一些要唸一堆書的科
不過 還有一段時間可以好好思考一下 我還是早點睡 趕快把病養好

補記2009/02/05:巧克力男孩

他喜歡吃巧克力,細心體貼,但我們相遇在不對的時間點.我們認識四年多,在他會傷心的時候,在需要許多力氣的攀岩場.

夜半時分,我們坐在街角的車子裡,只是聊天,一切都明白了.我開始懂得怎麼面對,雖然心裡還是會難過,要相信自己一切都會過的 都會的.

最開心的時光,莫過於討論起社團裡的學弟和未來的夢想(我一定要去實現);最搞笑的就是想像某些情節(有點蠢 還是別說出口好).凌晨三點回到家,也許因為太興奮或太悲傷,我又失眠了orz 要去唸書了 今天下午要PBL.

補記2009/02/07:游泳池男孩

先說說我為何叫他"游泳池男孩"好了
對他的第一個記憶是他跑來問我考救生員執照的情形
後來他參加了學校水服隊舉辦的救生員訓練
還在學校游泳池站救生員站了幾年

人與人的認識
往往是其中一方選擇靠近另一方
而他就是自行選擇靠近我的其中一個人
但我明白是因為那個彼此心照不宣的秘密
然後呢
往往在某個長假前
他會跑來問我想做些什麼事
又在那些個長假後
跑來問我實踐了哪些
我們是在分享彼此的旅行經驗與生活感受而漸漸靠近的

今晚
我們在國泰附近的麥當勞聊了兩個多小時
原來 每個人都有自己的人生歷練要度過
希望我們都能好好過日子

這週末要把台大course志願序和近期讀書計畫排出來
最重要的是要唸一下NE
免得下禮拜到神內被電得亮晶晶
還要記得約人看電影(煦晴介紹我去看"沒有耳朵的兔子")
下禮拜有一晚要辦行後會 必須盡早聯絡 因為參加者眾
下下禮拜還有鼻頭角之旅
嗯嗯 最近有點玩太多 要收點心 唸點書囉
加油

補記2009/02/02:歸來

剛剛還在台中吃火鍋,剛剛從中港轉運站殺回台北,剛剛把四天沒洗的身體洗乾淨,剛剛把行囊收拾好,剛剛整理著照片,然後上傳.然而關於台14和台14甲公路的回憶太飽滿(埔里,魚池日月潭,霧社,奧萬大,清境農場,春陽部落,廬山,許多登山口...),一時無法理得清楚,還是先放著吧!

前天在奇萊南峰上數著那些登過或嚮往去攀登的群山們(不知群山是否還記得我),和大家分享著過往的美好記憶與美麗風景(但其實也有極其悲慘的,例如有人高山症或縱走七天,天天在雨中搭帳篷).今早六點在中央山脈的能高鞍部看日出(所以凌晨五點就從天池山莊摸黑出發,我快冷死了),然後在"光被八表"碑煮早餐等著續走能高安東軍的八個學弟妹們,我們唱著"朋友","分享"和"吻別"(最後一首是搞笑)
送他們前往能高主山,在那一瞬間,我突然意識到大學時代的某些事物已然走到盡頭而顯得有點感傷,不過人生就是這樣,每個階段都有一些東西離開,然後有一些東西進入,這些東西包括人啊 事啊 物啊 挑戰啊 等等,所以也不必為此感到憂傷(但我還是一時無法釋懷的).

該去睡了 明早八點要到醫院報到去